آسیب رباط صلیبی

  آسیب رباط صلیبی(متقاطع) قدامی (مبحث زانو درد  ()

پیش زمینه
 درد زانو و آسیبهای ورزشی زانو در ورزشکاران شایع است .زانو بعد از مچ پا شایع ترین محل صدمات ورزشی است.صدمات رباط صلیبی قدامی یکی ازعلل شایع زانودرد حاد و مزمن است.جراحات این رباط مهم زانو عمدتاً ناشی از کاهش ناگهانی سرعت در هنگام دویدن و صدمات ورزشی تماسی که جزء چرخشی روی زانو دارند می باشد. همچنین ورزشهای تماسی می توانند ثانویه به کشیده شدن زانو, اعمال نیروهایی از سمت خارج به داخل زانو و یا باز شدن بیش از اندازه زانو (Hyper extension ) سبب صدمه دیدگی رباط صلیبی قدامی ( ACL ) شوند.
صدمه دیدگی رباط ACL در سطح یکسانی از فعالیت در زنان بیشتر رخ می دهد و درصد قابل ملاحظه ای از صدمات زانو را تشکیل میدهد. حداقل 50% از افراد با آسیب ACL دچار آسیب همراه در منیسک زانو می شوند که منیسک خارجی مستعدتر به آسیب دیدگی است ( البته در آسیب دیدگی حاد ). در آسیب های مزمن رباط ACL معمولاً منیسک داخلی است که دچار آسیب همراه می شود. سالانه در آمریکا 95000 پارگی رباط ACL گزارش می شود.
رباط صلیبی قدامی زانو ( ACL ) برای پایداری مفصل زانو در هنگام دویدن, پرتاب پا و ... بسیار حیاتی است. زانویی با آسیب دیدگی رباط ACL بسیار برای صدمه دیدگی در منیسک و تغییرات تخریبی ( آرتروز ) مستعد است.

فرکانس
در آمریکا سالیانه 200000 آسیب مرتبط با ACL ایجاد می گردد که 95000 مورد آن پارگی رباط صلیبی قدامی است. همچنین سالیانه حدود 100000 بازسازی رباط توسط جراحی انجام می شود.
بروز آسیب به این رباط در ورزشهایی مثل فوتبال, بسکتبال و اسکی بیشتر است.
همچنین احتمال ایجاد این آسیب در زنان 7/9- 5/2 برابر مردان است ( در سطح یکسانی از فعالیت )

  

آناتومی کاربردی
رباط صلیبی قدامی در عقب به لبه خلفی داخلی کوندیل خارجی ران اتصال دارد سپس در داخل کپسول مفصل ران به سمت پائین, جلو و داخل رفته کمی پهن تر شده و به حفره ای در جلو و خارج  استخوان درشت نی اتصال می یابد. این رباط دو باند دارد. باند جلویی داخلی که در هنگام خم شدن زانو کشیده و در هنگام باز شدن زانو شل است و باند خلفی خارجی که در هنگام باز شدن زانو کشیده و در هنگام خم شدگی زانو شل است.
رباط ACL از شاخه خلفی عصب مربوط به درشت نی عصب می گیرد و سبب ایجاد حس عمقی در زانو می شود.

بیومکانیک ورزشی

 85% از مقاومت  در مقابل حرکت به جلوی استخوان درشت نی نسبت به استخوان ران را در محل مفصل زانو را ACL تامین می کند و سبب پایداری زانو در هنگام ایست ناگهانی می شود. حداکثر مقاومت ACL زمانی است که زانو در حالت کاملاً باز قرار دارد.
همچنین رباط صلیبی قدامی در محدود کردن میزان چرخش درشت نی هم نقش دارد و هنگامی که زانو کاملاً باز است در مقابل نیروهای وارد به زانو از داخل و خارج زانو را محافظت می کند و پایداری آنرا به کمک رباطهای جانبی زانو حفظ می کند.
هنگامی که ACL صدمه ببیند ترکیبی از حالت حرکت به جلوی درشت نی نسبت به ران و چرخش به خارج و داخل بیش از حد استخوان درشت نی رخ می دهد.
متوسط قدرت رباط صلیبی قدامی در برابر کشش حدود 2160 نیوتن می باشد که این مقدار بطور قابل ملاحظه ای کمتر از متوسط توان رباط صلیبی خلفی و تقریباً نصف رباط جانبی داخلی زانو است.

شرح حال
با یک شرح حال مناسب که تاکید آن بر مکانیسم آسیب و شناسایی آسیب های احتمالی قبلی است و معاینه مناسب می توان در اغلب موارد آسیب ACL را تشخیص داد.
• در ورزشهای غیر تماسی:
  - یک صدای تق همراه با آسیب ACL شنیده شده یا خیر. معمولاً این صدا هنگامی که فرد ناگهان تغییر مسیر داده یا ناگهان در هنگام دویدن ایستاده است و یا در هنگام افتادن روی پا بعد از پرش شنیده شده و بدنبال آن التهاب ایجاد شده است.
  - در خلال چند ساعت خون در مفصل تجمع پیدا کرده است.
  - فرد معمولاً نتوانسته است بخاطردرد و تورم یا ناپایداری زانو به فعالیت ادامه دهد.
• در ورزشهای تماسی و ضربات با انرژی بالا:
 - این صدمات رباط ACL معمولاً با آسیب دیدگی سایر رباطهای زانو یا منیسک ها همراهی دارد
 - اعمال یک نیروی شدید از سمت خارج به داخل به زانو می تواند منجر به یک سه گانه آسیب دیدگی شامل آسیب ACL, آسیب رباط جانبی داخلی زانو و آسیب تاخیری منیسک داخلی شود.

معاینه بالینی
• مشاهده دقیق زانو برای بررسی تجمع مایع یا تغییر شکل استخوانی ( شکستگی احتمالی ) طبق تحقیقات انجام شده  در آسیب استخوانی تجمع سریع مایع در مفصل 72% ارتباط با آسیب رباط صلیبی قدامی دارد.
• معاینه دامنه حرکات مفصل زانو بخصوص بازشدن کامل زانو که اگر نشود امکان آسیب همراه در منیسک را مطرح می کند.
• لمس ساختارهای استخوانی امکان دارد منجر به شناسایی شکستگی استخوان درشت نی شود.
• لمس خطوط مفصلی زانو برای ارزیابی آسیب احتمالی منیسک ها لازم است. همچنین باید رباطهای جانبی زانو معاینه شوند.
• انجام Lachman test بعد از رفع یا کاهش درد بیمار باید برای ارزیابی رباط ACL صورت گیرد به این صورت که فرد روی تخت خوابیده و زانو را در وضعیت خم شدگی 20 تا 30 درجه قرار می دهیم با دست چپ ران را می گیریم و با دست راست پشت قسمت فوقانی ساق را به جلو و طرف خود می کشیم. چنانچه در سمت آسیب دیده مقدار جابجا شده به جلو نسبت به سمت سالم در پای دیگر بیش از 3 میلی متر باشد غیر عادی است و نمایانگر آسیب است.
• انجام تست Ant.drawer test بخاطر اسپاسم عضلات پشت ران که تست را متاثر می کند کمتر قابل اعتماد است. برای انجام تست بیمار به پشت خوابیده و زانوها را در وضعیت خم شدگی 90 درجه قرار می دهد. معاینه گر جلوی وی نشسته و با دو دست پشت قسمت زیر زانو را می گیرد و ساق را به سمت خود می کشد و در آسیب رباط صلیبی قدامی استخوان درشت نی جلو می آید 

علل آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی
• ورزشهای پر خطر برای آسیب دیدگی ACL : ورزشهای فوتبال, اسکی, بسکتبال و بیسبال مسئول 78% از جراحات مرتبط با ورزش رباط صلیبی قدامی هستند.
• جنس : صدمات ورزشی زنان در زمینه پارگی رباط ACL بیشترمی باشند.
• کفش ورزشی : کفش های ورزشی که کناره های آنها سفتتر و محکمتر از وسط کف آنها می باشد بیشتر فرد را مستعد صدمه دیدگی ورزشی می کند.

آسیب و در رفتگی شانه

  آسیب و در رفتگی شانه ( مبحث درد شانه )    (

 پیش زمینه
منظور از جابه جایی یا همان دررفتگی شانه خارج شدن سر استخوان بازو از حفره، مفصلی شانه می باشد که نسبت به افراد عادی در ورزشکاران بشدت شایع است. مفصل شانه شایعترین مفصل بدن است که دچار در رفتگی و جابجایی میگردد. 96% موارد جابجایی در اثر ضربه ایجاد می شوند.جابجایی شانه می تواند به سمت جلو، بالایا پائین یا عقب باشد که در 85% موارد سر استخوان بازو به سمت جلو جابه جا می گردد.جابه جایی شانه 50-45% از موارد جابه جایی مفاصل بدن را تشکیل می دهد.
آناتومی کاربردی

مفصل شانه از قرارگیری سربزرگ استخوان بازو داخل حفره گلنوئید استخوان کتف بوجود می آید این مفصل توسط کپسول مفصلی پوشیده می شود. حفره مفصلی شانه توسط دو لایه عضلات سطحی و عمقی پوشیده می شود لایه عمقی را عضلات گرداننده شانه ( Rotator cuff ) می سازند که 4 عضله کوچک می باشند که سبب چرخش به داخل و خارج مفصل شانه می شوند و مفصل را از اطراف حمایت هم می کنند. تاندونهای این عضلات با کپسول مفصل شانه در هم می آمیزند. لایه سطحی را عضله دلتوئید تشکیل می دهد

بیومکانیک ورزشی

هر نیروی وارده در ورزش به مفصل شانه امکان دارد منجر به  در رفتگی شانه شود.میزان ریسک بروز این مسأله در صورت وجود سابقه قبلی در رفتگی یا شلی مفصلی افزایش می یابد. در بهم خوردن شدید در ورزش ریسک این مسأله زیاد است. بطور کلی هر نوع ورزشی که در آن در سرعت بالا ناگهان سرعت کم شده و نیرو به بازو منتقل شود احتمال دررفتگی زیاد است مثل دوچرخه سواری، شیرجه.

شرح حال

بطور معمول با شرح حال می توان نوع دررفتگی را براحتی مشخص نمود.
تعیین نوع دررفتگی با پرسیدن وضعیت دست هنگام ضربه براحتی شناسایی می گردد. معمولاً دررفتگی به جلو هنگامی رخ میدهد که دست و آرنج باز و بازو به خارج چرخیده و دور از بدن است مثل هنگامی که با دست روی زمین می افتیم. دررفتگی به سمت عقب با اعمال نیرو از روبرو در حالیکه دست در کنار بدن و به سمت داخل چرخیده است رخ می دهد.
چنانچه فرد بعد از تشنج یا شوک الکتریکی آمده است حتماً‌ باید به دررفتگی خلفی مشکوک شد.
دررفتگی به سمت پائین نادر است.سابقه دررفتگی قبلی پرسیده شود که داشته یا خیر.

معاینه

چنانچه دررفتگی وجود داشته باشد فرد درد شدیدی دارد و ممکن است نتوان مفصل را حرکت داد. در دررفتگی قدامی می توان سر بازو را لمس نمود و دامنه حرکات کاهش دارد. بخصوص در حرکت به خارج ( abduction ) و چرخش به داخل ( internal rotation ) . فرد معمولاً بازو را در حالت کمی دور از بدن و چرخش به خارج نگه می دارد.
دررفتگی به عقب تشخیص مشکلتری از قدامی دارد. بازو معمولاً‌ در وضعیت چرخش به داخل و در کنار بدن می باشد. دامنه حرکات کاهش یافته است بخصوص در حرکت چرخش به خارج و به سمت جلو.معاینه کامل عصبی عضلانی بایدصورت گیرد.

تصویربرداری
رادیوگرافی:
نمای Anteroposterior : به بیمار می گوئیم ْ45-30 خم شود بطوریکه استخوان کتف وی موازی کاست رادیوگرافی قرار گیرد. این سبب می گردد که یک عکس AP در صفحه استخوان کتف گرفته شود در حالت نرمال یک فضای خالی بین سر بازو و حفره گلنوئید قرار دارد که در حالت در رفتگی این فضا وجود ندارد.
چنانچه عکس AP در صفحه بدن گرفته شود امکان دارد دررفتگی های خلفی را نشان ندهد.
نمای طرفی ( lateral )  :نمای AP نشان می دهد دررفتگی داریم یا خیر. اما نمای طرفی جهت آن را که به جلویا عقب می باشد را نشان می دهد.
ام ار آی: در افراد مسن یا میانسال که احتمال پارگی رباطهای عضلات چرخاننده شانه بدنبال جابجایی شانه زیاد است چنانچه دامنه حرکات بهبود نیابد یا درد رفع نگردد MRI برای تشخیص آسیب این رباطها لازم است. چانچه گادولینیوم MRI انجام شود بهتر است.
درمان
فاز حاد:
بعد از جا انداختن باید دست به مدت 3-1 هفته توسط بانداژ بی حرکت باشد.
در این مدت فرد باید تمرین های دامنه حرکتی را برای مفاصل آرنج – مچ دست و دست انجام دهد.درمان جراحی معمولاً‌ برای ورزشکارانی که نیاز زیاد به استفاده از اندام فوقانی در ورزش خاص خود دارند توصیه می گردد و در افراد

 معمولی نیازی نیست.
فاز بهبودی:
بعد از دوره بی حرکت سازی حرکات غیر فعال شانه شروع می گردد ( حرکات توسط فرد دیگر )
در افراد پیر بعد از 1 هفته بی حرکتی باید حرکات غیر فعال شروع شوند زیرا افراد مسن مستعد خشکی مفصل هستند. هدف از این حرکات دستیابی به چرخش به خارج 30 درجه و جلو آوردن دست به میزان 90 درجه در سه هفته اول و دستیابی به 40 درجه چرخش به خارج و بالا آوردن دست ت ا 240 درجه در سه هفتم دوم است.
درمان جراحی در مورد ورزشکارانی که در این فاز ناپایداری علامتدار مفصلی را نشان می دهند انجام می گیرد.
فاز نگهدارنده:
در این فاز تقویت عضلات گرداننده شانه با اعمال وزن و حرکات فیزیوتراپیک صورت می گیرد. شنا کردن یک ورزش عالی برای این منظور می باشد.

بازگشت به تمرینات 

• نباید تا زمان رفع کامل علائم و محدودیتهای حرکتی مفصل شانه بعد از در رفتگی به رقابت بازگشت که این امر معمولاً دو الی سه ماه زمان نیاز دارد.
عوارض
• آسیب عروقی _ عصبی در ناحیه بازو و بدنبال دررفتگی
• آسیب عضلانی همراه عضلات ناحیه بازو
• عوارض ناشی از شکستگی در همراهی شکستگی و در رفتگی شانه

•استعداد به در رفتگی های مکرر : به خصوص در افراد زیر 18 سال چنانچه یک بار در رفتگی قدامی رخ دهد بسیار مستعد به بروز مجدد آن هستند و چنانچه این امر سه الی چهار بار تکرار گردد نیاز به جراحی برای پایدار کردن مفصل شانه داریم.

پییش آگهی 

سن بروز این آسیب مهمترین فاکتور بیان کننده بروز مجدد است. افراد جوان بیشتر مستعد بروز مجدد می باشند. اگر در دوران نوجوانی رخ دهد احتمال بروز مجدد تا 90% می رسد در افراد بالای 40 سال ریسک بروز مجدد 15-10% می باشد.اغلب بروزهای مجدد در عرض 2 سال اول بعد از آسیب اولیه رخ می دهد

آسیبهای مچ دست

  آسیب و درد مچ دست (مبحث درد دست

 

آسیبهای مچ دست                                                                                                           کشیدگی و صدمه رباطهای مچ دست یک آسیب مچ است که در آن رباطهای مچ دست دچار کشیدگی و گاهی پارگی می شوند. در این آسیب دیدگی استخوانهای مچ دست صدمه ای نمی بینند. پیچ خوردگی مچ دست می تواند ناشی از حرکات تکرار شونده و یا ضربات و کشیدگی های مچ باشد.
در شکستگی مچ دست یک یا چند استخوان مچ دچار شکستگی می شوند. در ساختار مچ دست 8 استخوان کوچک که در دو ردیف افقی 4 تایی ردیف شده اند وجود دارند که این 8 استخوان در بالا به استخوانهای ساعد و در پائین به استخوانهای کف دست توسط رباطها اتصال دارند.

علل صدمات مچ دست
- مهمترین علت صدمات مچ دست سقوط بر روی زمین بصورتی است که روی کف دست بیافتیم.
- همچنین علت مهم دیگری که سبب آسیب مچ دست بخصوص در زنان می شود انجام حرکات مداوم و تکراری است که روی مچ اعمال می شود و سبب بورسیت مچ و سندرم تونل مچ دست می شود که در ادامه به آنها اشاره می شود.

نشانه های آسیب دیدگی مچ دست

- تورم
- گرمی در مچ
- درد
- تغییر رنگ مچ دست
- کاهش توانایی در حرکات مچ دست
- تغییر شکل واضح
چه موقع به پزشک مراجعه شود
- وجود درد شدید
- وجود تغییر شکل واضح در مچ : احتمال وجود شکستگی مچ یا دررفتگی مچ وجود دارد.
- وجود بی حسی در مچ و دست.
- عدم توانایی در حرکت دادن مچ دست.
- ادامه یافتن درد پس از 24-12 ساعت علی رغم مصرف داروهای ضد درد.

شرح حال و معاینه

- در مورد مکانیسم آسیبهای مچ دست و حالتی که در آن آسیب رخ داده پرسیده می شود.
- معاینه کامل مچ دست از شانه تا انگشتان برای رد آسیب و ناحیه آسیب دیده احتمالی دیگر.
- بررسی عروقی دست ( نبض ها )
- بررسی عصبی دست ( حس و حرکت )
- بررسی حساسیت در لمس مچ دست : وجود حساسیت در لمس قسمت خلفی خارجی مچ مهم است چرا که شایعترین محل مچ است که دچار شکستگی می گردد و این شکستگی اغلب در عکس رادیوگرافی دیده نمی شود.
- گاهی عکس رادیوگرافی از مچ و ساعد درخواست می شود.

درمان آسیب های مچ دست

*درمان در خانه :

- چنانچه بعد از سقوط روی دست دچاردرد و تورم ناحیه مچ شدید اولین کاری که باید انجام داد استراحت دادن به مچ است.
- چنانچه تغییر شکل واضح یا دردخیلی شدید نداشتید می توانید برای کاهش درد از استامینوفن یا ایبوبروفن استفاده لازم است که دست را روی بالش نرمی قرار دهید و به آن استراحت دهید.
- محل آسیب را با یخ سرد کنید. اما یخ را مستقیم روی مچ قرار ندهید. کیسه حاوی یخ را درون حوله ای قرار دهید و حوله را روی مچ دست بگذارید.
- چنانچه علائم آسیب مثل درد یا تورم شدید بیش از یک روز ادامه یافت به پزشک مراجعه کنید.
- چنانچه تغییر شکل واضح یا دردشدید یا بی حسی در دست داشتید مچ را روی یک بالش نرم قرار داده و به پزشک مراجعه کنید.

*درمان پزشکی :

- چنانچه در رادیوگرافی مچ دست شکستگی دیده نشود تشخیص پزشک کشیدگی و پیچ خوردگی مچ دست خواهد بود مگر آنکه در لمس قسمت خلفی خارجی مچ حساسیت وجود داشته باشد که از آنجائی که شکستگی این ناحیه می تواند در رادیوگرافی دیده نشود نمی توان شکستگی را رد نمود.
- در موارد پیچ خوردگی مچ دست بر حسب میزان ناراحتی , میزان تورم, میزان محدودیت حرکات مچ و احتمال وجود شکستگی های پنهان ( شکستگی ریزی که در عکس رادیوگرافی دیده نشود ) پزشک میتواند تصمیم بگیرد که از آتل بندی مچ دست استفاده کند. در موارد شک به شکستگی پنهان مچ لازم است طی 10-5 روز آینده از مچ رادیوگرافی مجدد انجام می گیرد.
- در موارد کشیدگی و پیچ خوردگی خفیف مچ هیچ گونه آتل بندی لازم نیست و کمی کاهش فعالیت مچ برای جلوگیری از تشدید درد توصیه می شود.
- بر حسب شدت درد ممکن است داروهای ضد درد تجویز شود.
- اغلب متخصصان فقط یخ درمانی را توصیه می کنند اما برخی معتقدند که می توان بعد از 48 ساعت از گرما درمانی هم استفاده نمود.
- شکستگی های مچ دست بر حسب نوع آن می توانند در همان ویزیت اول درمان شوند یا به پزشک اورتوپد ارجاع شوند.

بورسیت مچ دست

◄تعریف:بورسها یک کیسه کوچک حاوی مایع هستند که سبب لغزندگی و نرم کردن حرکات تاندونها درمحل مفصل ها می شوند. در اثر حرکات و ضربات تکرار شونده به بورس در آن التهاب رخ میدهد. این امر در کسانی که زیاد بر روی مچ دست اعمال نیرو می کنند مثل رانندگان و سوارکاران و زنان میانسال که زیاد کار خانه انجام میدهند بیشتر رخ میدهد.
◄نشانه ها: دردمچ هنگامی که مچ به سمت عقب خم شود یا هنگام اعمال وزن روی مچ علامت اصلی آن است, گاهی تورم در روی مچ دست وجود دارد.
◄درمان:درمان بر اساس استراحت به مچ و سرما درمانی استوار است, در موارد شدید تر گاهی پزشک از امواج فراصوت یا داروهای ضد التهابی و یا در درجه آخر از تخلیه مایع درون بورس توسط سوزن استفاده می کند.
سندرم تونل مچ دست

◄تعریف:عصب مدین( median nerve) عصبی است که در جلوی مچ دست از داخل یک تونل استخوانی لیفی به نام کارپال تونل عبور می کند و به عضلات جمع کننده انگشتان عصب می دهد و همچنین حس نیمه خارجی کف دست و انگشتان را تامین می کند. التهاب عضلات,تاندونها یا شکستگی در محل تونل کارپال سبب تحت فشار قرار گرفتن این عصب در داخل تونل شده و سبب بروز علایم این سندرم می شود.
◄علایم:
یک درد گنگ در مچ و ساعد به همراه درد تیر کشنده به انگشتان یا
یک درد سوزاننده مچ دست به همراه بی حسی در انگشتان شست,اشاره و انگشت میانی
درد معمولا در شب هنگام تشدید می شود
◄درمان:
       •استراحت به مچ با استفاده ازمچ بند یا آتل
       •رد ابتلا به دیابت(دیابت از علل مهم این عارضه می باشد)
       •در موارد ملایم استراحت به مچ با آتل بندی و استفاده از داروهای ضد التهابی اساس درمان است
       •در مواردی که علایم پایدار بماند شاید جراحی لازم باشد.

پیگیری

چنانچه طی 5-3 روز دردمچ بطور کامل بهبود نیافت و یا حتی زودتر دچار تشدید علائم یا ایجاد مشکل جدیدی شدید به پزشک مراجعه فرمائید.

پیشگیری

بسیاری از ورزشها مثل اسکیت شما را مستعد آسیبهای مچ می کند بهترین کار برای جلوگیری از آسیب به مچ استفاده از مچ بندهای مناسب و استاندارد می باشد.
پیش آگهی
- اغلب پیچ خوردگی های مچ دست طی 5-3 روز بهبود می یابند.
- در مورد شکستگی ها بر حسب نوع آن پیش آگهی متفاوت است و آنرا میتوانید از پزشک معالج خود بپرسید